Das mir keine lebenserhaltenden oder -verlängernden Medikamente verabreicht werden. Die Gabe von Medikamenten zur Linderung von Schmerzen und Beschwerden verlange ich auch dann, wenn diese u. U. meine Lebenszeit verkürzen,

• dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird,
• keine Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden,
• dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird,
• ich nicht künstlich beatmet werde, verlange aber in diesem Fall Medikamente zur Linderung der Luftnot zu erhalten und zwar auch, wenn diese meine Lebenszeit verkürzen,
• wenn irgend möglich in meiner vertrauten Umgebung verbleibe.

Wenn

• ich erblinden sollte,

bestimme ich für den Fall, dass ich mich in der von mir benannten Lebens- und Behand­lungssituationen befinde, dass

• keine weitere Mobilisierung in den Roll- oder Therapiestuhl erfolgt,
• keine therapeutische Maßnahmen, die das Verlassen des Bettes erfordern durch­geführt werden.

Wenn

• ich an einer Lungenentzündung erkranke

bestimme ich für den Fall, dass ich mich in der von mir benannten Lebens- und Behand- lungssituationen befinde, dass eine Behandlung mit Medikamenten und Therapien erfolgt,

• Ich nicht künstlich beatmet werde, verlange aber in diesem Fall Medikamente zur Linderung der Luftnot zu erhalten und zwar auch, wenn diese meine Lebenszeit verkürzen.

Für den Fall, dass in der von mir beschriebenen Lebens- und Behandlungs-Situation eine der vorgenannten Maßnahmen bereits eingeleitet worden sein sollte, widerrufe ich meine Einwilligung in die Aufrechterhaltung dieser
Maßnahme und verlange deren Einstellung.
Ich möchte in jedem Fall eine fachgerechte Körperpflege, Pflege der Mund- und Schleimhäute sowie Zuwendung und eine menschenwürdige Unterbringung. Insbesondere verlange ich, dass mir bei Schmerzen, Erstickungsängsten und
Atemnot, Übelkeit, Angst sowie anderen qualvollen Zuständen und belastenden Symptomen Medikamente verabreicht werden, die mich von Schmerzen und größeren Belastungen befreien, selbst wenn dadurch mein Tod voraussichtlich
früher eintreten wird.